NECATİ ŞUÖZER - Tatil zamanın herkesin en çok mutlu olduğu dönemdir. Bu mutluluğa bazen de gölge düşebiliyor, tatil döneminde de hastalanmak mümkün olabiliyor.  Hastalığınıza rağmen teknik ve bürokratik engelleri ortadan kaldıracak olan bu bilgiler sayesinde tatiliniz stressiz geçirmiş olacaksınız.

Türkiye ile sosyal güvenlik anlaşması bulunan ülkeler hangi ülkelerdir?

Federal Almanya, Hollanda, Belçika, Avusturya, Fransa, K.K.T.C., Makedonya, Azerbaycan, Romanya, Bosna-Hersek, Çek Cumhuriyeti, Arnavutluk, Sırbistan, İtalya, Lüksemburg, Hırvatistan Karadağ ile imzalanmış sözleşmelerde sağlık sigortası uygulaması bulunmaktadır.

Ancak, Azerbaycan ve Arnavutluk mevzuatlarından kaynaklanan nedenlerden dolayı, İtalya ile de idari anlaşma olmadığından bu ülkelerle imzalanmış sözleşmelerde yer alan sağlık sigortasına ilişkin hükümler uygulanamamaktadır.

Yukarıdaki ülkelerden gelen sigortalılar Türkiye´de Almanya mevzuatında olduğu gibi hizmet alma hakkına sahiplerdir.

Almanya´da yapmanız gereken işler:

• Tatile gideceğiniz zaman dönemi kesin ise, bağlı bulunmuş olduğunuz yasal hastalık sigorta kurumuna Türkiye için gerekli olan sağlık yardım yani T/A 11 belgesini tedarik ediniz. Bu evrak en fazla 183 gün için düzenlenebilir.
• Bu belgenin haricinde muhakkak, özel ek acil sağlık sigortasını da kendiniz ve aile fertleriniz için yaptırmayı ihmal etmeyin. Bu ek sigorta genellikle 42 ila 45 günlük seyahat sürelerine göre ayarlanmış olan sigorta türüdür. Şayet yurt dışı seyahatınız 42 veya 45 günü geçer ise o zaman özel ek sağlık sigortası, olası bir hizmet sunumu dahilinde maddi olarak hiçbir fayda sağlamaz. Bu sigorta sayesinde cebinizden çıkacak hemen hemen bütün masrafları geri alabilme hakkına sahip olursunuz. AOK Hessen sigortalıları yıllık kişi başına 6 avro veya 12 avro ödemek kaydı ile özel ek sağlık sigorta yaptırabilirler. Daha fazla detaylı bilgi için: https://www.aok.de/pk/hessen/inhalt/auslandsreise/ 

Türkiye´de yapılacak işler:

• Yurt dışı sigortalılarının sağlık yardımlarından yararlanması nasıl sağlanır?

Türkiye`de gerek geçici olarak bulunan gerekse daimi olarak ikamet eden yurt dışı sigortalıları, kayıtlı oldukları ülke sigorta kasalarından alacakları formüleri, Türkiye’de bulundukları ya da ikamet ettikleri yerdeki sosyal güvenlik il müdürlüklerinde/ sosyal güvenlik merkezlerinde faaliyet gösteren yurtdışı işlemleri servislerine ya da sosyal güvenlik il müdürlüklerinin yetkilendirdiği sosyal güvenlik merkezlerine ibraz etmeleri gerekmektedir.

İbraz edilen belge karşılığında Sosyal Güvenlik Kurumunun ilgili biriminden alacakları 

Almanya, Avusturya, Belçika, Fransa ve Hollanda için YUPASS numarası; 

diğer sözleşmeli ülkeler için ise “Sosyal Güvenlik Sözleşmelerine Göre Sağlık Yardım Belgesi”  

ile Kurumun anlaşmalı olduğu tüm sağlık tesislerinden diğer genel sağlık sigortalıları gibi sağlık yardımlarından, yasal olarak kendilerinin ödemeleri zorunlu olan katkı ve katılım payları hariç olmak üzere ücretsiz olarak yararlanırlar.

Türkiye´nin imzalamış olduğu sosyal güvenlik sözleşmelerinden sağlık sigortası uygulaması olan ülke sigortalılarının geçici olarak Türkiye´de bulundukları sırada acil olarak tedaviye ihtiyaç duymaları halinde, geldikleri ülkenin sosyal güvenlik kurumlarınca tanzim edilen sağlık yardım hakkı formülerlerini Türkiye’de bulundukları yerde “Yurtdışı İşlemleri Servisi” bulunan ünitelere müracaat ederek alabilmektedir. Ayrıca sosyal güvenlik il müdürlüklerinin yetkilendirdiği sosyal güvenlik merkezlerinde de bu belgelerin onaylatılması mümkün bulunmaktadır. 

SGK ile anlaşması olmayan sağlık tesislerinden ancak anlaşmalı birimlerinin sevki ile hizmet alınabilmektedir. Bu kurala uymadan, doğrudan anlaşmasız sağlık tesislerine müracaat edenlerin yapmış oldukları tedavi masrafları, yapılan tedavinin acil olması durumunda Kurumca karşılanmaktadır. Yapılan tedavinin acil olup olmadığı, yapılan tedaviye ilişkin tıbbi belgelerin Kuruma ibraz edilmesi ve ibraz edilen belgelerin Kurumla anlaşmalı sağlık kuruluşunun incelemesine göre tespit edilmektedir. Bu durumdaki bir sigortalının, ödemeyi kendi yapmışsa yapılan tedaviye ilişkin raporları ve faturaları ile birlikte Sosyal Güvenlik İl Müdürlüğüne/ Sosyal Güvenlik Merkezine müracaat etmesi gerekmektedir. Tedavinin acil olarak kabul edilmesi halinde, Sağlık Uygulama Tebliğinde öngörülen hükümlere göre sigortalıya geri ödeme yapılmaktadır.

• Sosyal Güvenlik İl Müdürlüklerine ve İlçe Merkezlerine ulaşım:  https://www.sgk.gov.tr/wps/portal/sgk/tr/kurumsal/il_mudurlukleri

T/A 11 Sağlık Yardım Belgesi üzerinden hangi hizmetler almak mümkündür?

• Acil sağlık hizmetleri
• Diyaliz hizmetleri
• Geçici olarak Türkiye´de bulunmalarda (turistik); sağlık yardım hakkı belgesinde (formülerinde) kayıtlı olanların tamamı acil hallerle sınırlı olmak üzere sosyal güvenlik sözleşmelerine göre belirlenen kişiler, Sosyal Güvenlik Kurumunun mevzuatına göre öngörülen sağlık yardımlarından yararlanabilmektedir. 

Verilen hizmet acil hizmet değilse!

• Özel sağlık sigorta kurumu üzerinden verilen hizmet, acil sağlık hizmeti olarak uygun görülmediyse, o vakit, hizmet veren ilgili kurum asgari ücret miktarı olan (2018, 2.029,50 TL) üzerinden en fazla iki katı olmak üzere (2018, 4.059,00 TL) hizmet bedelini isteme hakkına sahiptir. Bu ücreti de maalesef sigortalı öder. Özel sağlık sigorta kurumu, verilen hizmetin acil olmadığını beyan ettiyse, o vakit Sosyal Güvenlik Kurumu böyle bir durumda almış olduğunuz hizmet için kısmı bir ödemede yapmaz.
• Hizmet veren özel sağlık sigorta kurumu, normal şartlarda acil olmayan hizmetten ötürü, ilgili şahsı bilgilendirmek ile yükümlüdür ve verilecek hizmetin bedelini de sigortalıdan alacağını beyan etmek zorundadır.

Türkiye´de ne türden hizmetlerden istifade edebilirsiniz?

• Reçete edilmiş ilaçlar
• Yataklı sağlık sigortası hizmeti
• Doktor ve diş doktoru hizmetleri
• Hastahaneye doğrudan nakil veya iki hastahane arasında nakil hizmeti

Türkiye´de ödenecek katkı payı ve sigortalının ödemekle yükümlü olduğu harç ve ek ücretler

• Ayaklı tedavilerde, hizmet veren SGK kuruluşuna bağlı olarak 6 TL, 7 TL, 8 TL veya 15 TL katkı payı ödenir.
• İlaçlar; çalışan ve aile fertleri için 20 %, emekli ve aile fertleri için 10% oranında her ilaç için katkı payı ödenirken, bunların haricinde her reçete başına 3 TL ek ücret talep edilir. 1 reçete ye 3 tane ilacın yazılabileceği göz önünde bulundurulur, fazla olması durumunda her ilaç için ekstradan 1 TL istenir.

Yataklı hizmet veren kurumlar üzerinden ayaklı hizmet alırsanız!

1. Devlet sağlık kuruluşlarından ayaklı hizmet sunulduğunda sadece her tedavi için 6 TL katkı payı ödeme mecburiyeti vardır
2. Eğitim ve Araştırma devlet sağlık kuruluşlarında verilen ayaklı hizmet için her tedavi için 7 TL katkı payı ödenir
3. Üniversite hastahanelerinde verilen her sağlık hizmeti için 8 TL katkı payı ödeme mecburiyeti vardır.
4. SGK ile anlaşması olan özel hastahaneler de ise her tedavi için 15 TL katkı payı ve  tedavi ve laboratuvar hizmetleri için de en fazla (2018, 4.059,00 TL) kadar ücret talep edebilirler.
5. Anlaşmasız özel hastahaneler, hizmet karşılığının hepsini fatura edilir. Böyle bir durumda oradan almış olduğunuz hizmetin Sosyal Güvenlik Kurumun daki TL türünden karşılığını teyit ettirmeniz, masrafların geri ödenmesi adına Almanya´da yararınıza olacaktır. Aksi taktirde o yazışmayı biz sizin adınıza yaparız, buda en az üç aylık bir zaman dilimine tekabül eder.

Yukarıda belirtilen şekillerde hizmet aldığınızda hem katkı payı hem de hizmet bedellerini cebinizden ödersiniz. Bu sebepten dolayıdır ki, alışmış olduğunuz hizmet için fatura yazdırmak zorundasınız. Faturanın yanında hastahanenin vereceği rapor ve yazıları da sigorta kurumunuza sunmanızda fayda vardır. Hizmet almış olduğunuz kurumdan tedavinin acil olduğunu yazılı olarak almanız sizin faydanıza olacaktır. Burada yazdıklarım herkes için geçerli ve bağlayıcılığı olan bilgilerdir.

Yardım hakkı belgesi olmadan tedavi bedellerini kendileri ödeyen yurtdışı sigortalıları tedavi bedelini nereden alacaklardır?

Bağlı olduğu sigorta kurumundan sağlık yardımını almasını sağlayan belgeyi (formüler) almadan ülkemizde sağlık yardımlarını kendi imkânları ile karşılayan yurt dışı sigortalısı raporlarını ve harcamalarına ait faturaları alır. Kayıtlı olduğu ülkeye döndüğünde sağlık harcamalarına ilişkin raporlarını ve faturalarını bağlı olduğu sigorta kurumuna ibraz ederek gider iadesi talebinde bulunur. Bu durumda; talebi alan sigorta kurumu sözleşmede hüküm bulunması halinde rapor ve faturaları Kurumumuza göndererek yapılan tedavi için ülkemizde belirlenmiş ücretin bildirilmesini talep eder. Kurumumuzca o tedavi için öngörülen ücret ilgili kasaya bildirildiğinde, kasa bildirilen miktarı ilgiliye gider iadesi olarak öder.

Şayet karayolu ile Türkiye´ye gidecekseniz o vakit; gidiş güzergahınız da ki bütün ülkelerle ya Avrupa Birliği veya ikili anlaşma mevzuatına göre sağlık yardım alabilme hakkına sahip olursunuz. Aşağıda ki web-adresleri üzerinden hizmet alımı ve diğer konular hakkında genellikle İngilizce veya o ülke dilinde bilgileri bulmanız mümkündür.

AOK Hessen´in Frankfurt Havalimanı´ndaki şubesi ve hizmet gün ve saatleri ile ilgili olarak bilgileri sizinle paylaşıyorum.

Bu vesile ile şahsım ve kurumum adına hepinize sağlıklı ve güzel bir tatil diliyorum.